Refus d'indemnisation et assurance emprunteur : comment régler un litige ?

Analyser l'origine du problème avec l’assureur

Avant toute chose, sachez qu’une compagnie d’assurance refusera votre prise en charge si elle constate que vous avez réalisé une fausse déclaration. Aussi, au moment de remplir votre questionnaire d’assurance, soyez sincère et honnête quant à votre situation de santé. Il en est de même lorsque vous déclarez un sinistre. En effet, un mensonge vous expose à des sanctions, mais de surcroît, votre sinistre ne sera pas couvert.

Lorsqu’un assuré conteste un refus d’indemnisation, il convient en premier lieu de rechercher l’origine du litige. Ce malentendu peut provenir soit :

• d’une erreur émanant de la compagnie d’assurance ; 
• d’un problème de compréhension par l’assuré des termes de son contrat.

Les points sur lesquels portent les discordes reposent généralement sur les Conditions particulières et les exclusions de garantie. Ces dernières sont annotées de manière exhaustive dans le contrat et permettent à l'assureur de refuser l’indemnisation à l’occasion de certains sinistres prédéfinis. L’assuré doit donc relire attentivement sa police d'assurance avant d'intenter des actions.

Voici différentes raisons pouvant amener votre assureur à un refus d’indemnisation de votre assurance emprunteur.

• Le respect des délais : si vous déclarez une invalidité ou une incapacité après le délai imparti, vous ne serez pas indemnisé. 
• La mise en application des clauses d’exclusion : si vous devenez invalide après avoir provoqué un accident de la route en ayant un taux d’ébriété supérieur au maximum fixé par le Code de la route, votre assurance de prêt ne vous couvrira pas.
• Le suicide de l’assuré : si ce dernier intervient dans les douze mois de son adhésion à l’assurance emprunteur, alors la famille ne sera pas indemnisée. 
• Les garanties prévues au contrat : prenons l’exemple d’un peintre en bâtiment qui se fracture un bras. Son sinistre le rend inapte pour sa profession manuelle, en revanche, il pourrait travailler dans un bureau. Son indemnisation lui sera refusée si la clause d’Invalidité Temporaire de Travail (ITT) dans son contrat ADE ne comprend pas l'option « pour sa profession ». 

La marche à suivre en cas de refus d’indemnisation

Dans le cas où votre assureur mentionne un refus de prise en charge à la suite d’un sinistre, voici la procédure à suivre.

Prendre contact avec son conseiller ou le service client

La négociation est toujours préférable afin de trouver une résolution à l’amiable satisfaisante pour chacune des parties. Par ailleurs, si vous disposez d’une garantie Protection Juridique lors de la survenue du litige, profitez de l’accompagnement de ce service pour vous épauler dans vos démarches et vous conseiller sur le plan juridique.

Les organismes disposent de bureaux physiques pour vous recevoir en rendez-vous, ou d’un service téléphonique destiné à prendre en charge les réclamations. Vous trouverez les différents moyens de contact sur le site des compagnies d’assurance, que ce soit par le biais d’un numéro de téléphone, d’une adresse postale ou encore d’un formulaire de contact. 

Afin de respecter le délai de prescription de deux ans prévu dans les articles L114-1 et L114-2 code des assurances, confirmez les preuves du litige au moyen d’une lettre recommandée avec accusé de réception. Vous trouverez un modèle de lettre type à la fin de cet article.

Lorsqu’un accord est conclu avec le service client, l’assureur doit formaliser sa décision par un écrit à signer par les deux parties afin de l’officialiser.

Si votre réclamation aboutit à un échec, alors l’étape suivante consiste à saisir un médiateur. 

Solliciter le médiateur

Au terme de cette première prise de contact, dès lors qu’aucun accord n’a été trouvé, il vous appartient de solliciter un médiateur. Ce dernier joue un rôle d’intermédiaire entre l’assuré et l’assureur, à l'instar d’une autorité indépendante. Il s’agit du dernier recours à l’amiable.

Cette saisine s’opère dans les douze mois suivant le premier contact avec l’assureur concernant ledit litige. Au-delà de cette période, le médiateur n’est plus compétent pour instruire le dossier.  

Les coordonnées du médiateur sont annotées sur votre contrat d’assurance, dans la notice d’information ou dans les conditions générales. Dans le cas contraire, vous pouvez solliciter la Médiation de l’Assurance, dont l’adresse postale est la suivante :

TSA 50110
75441 Paris Cedex 09

Votre courrier, envoyé de préférence en recommandé avec AR, doit contenir :

• le nom de l’assureur ;
• le numéro de la police d’assurance ;
• une copie des conditions générales et particulières du contrat ;
• la date et la nature du sinistre à l’origine du conflit ;
• les raisons du désaccord ;
• les preuves que toutes les actions possibles auprès de l’assureur ont été tentées sans succès.

Le médiateur rend son avis dans un délai de trois mois. En présence d’un litige complexe, ce délai peut être allongé. Dans ce cas, le médiateur en informe les deux parties. 

Dans l’hypothèse où la décision du médiateur ne satisfait pas l’assuré, ce dernier peut saisir la justice. 

Lancer une procédure de justice

Si la tentative de médiation se révèle être un échec, il vous appartient de saisir la justice pour traiter votre litige. Pour ce faire, rapprochez-vous d'un avocat ou d’une association de consommateurs.  

Il convient de porter une attention particulière au délai de prescription existant en matière d’assurance. En effet, les actions en justice sont prescrites au terme d’un délai de deux ans à compter de l'événement à l’origine du sinistre.

La somme de l’indemnisation demandée à votre assureur va définir le tribunal vers lequel vous tourner. Ainsi, vous ferez appel :

• au tribunal de proximité quand le refus d’indemnisation de l’assurance concerne un montant inférieur à 4 000 € ;
• au tribunal d’instance pour un litige compris entre 4 000 € et 10 000 € ;
• au tribunal de grande instance pour un montant supérieur à 10 000 € avec le recours obligatoire à un avocat. 

Un modèle de lettre pour contester la décision de refus d’indemnisation de l’assureur 

Que vous ayez souscrit votre contrat auprès de votre banque ou auprès d’un assureur indépendant, la lettre de contestation du refus d’indemnisation est à envoyer directement à la compagnie d’assurance. L’adresse postale pour les litiges est renseignée dans les conditions générales du contrat.

Dans votre courrier, il faut expliquer précisément la situation, détailler vos arguments ainsi que les preuves relatives à la contestation.

Pour vous aider dans votre démarche, nous avons rédigé pour vous un modèle de lettre à utiliser en cas de refus de prise en charge de l’assurance de votre crédit :

Prénom Nom

Adresse

Code Postal / Ville

N° Tél.

Nom de l’assurance 

Adresse

Code postal / Ville

 

Fait à (lieu), le (date)

 

Lettre recommandée avec AR (Numéro n°)

Objet : Contestation d’un refus d'indemnisation

Référence : (Numéro du dossier)

 

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e), (Prénom Nom), accuse réception de votre lettre datée du …/…/… dans laquelle vous m’informez de votre refus d’indemnisation concernant le sinistre mentionné dans ma lettre recommandée (Numéro N° ) datée du …/…/….

Après une relecture attentive des clauses définies dans les conditions générales et particulières de mon contrat, je conteste par la présente votre refus d’indemnisation. En effet, (choisir la solution correspondante au motif du refus exprimé par l’assureur) :

• votre refus prétextant l’exclusion de l’événement concernant ledit sinistre n’est pas recevable, car celui-ci est bien stipulé dans mon contrat d’assurance emprunteur ;
• votre refus pour (motif évoqué par l’assureur) n’est pas valable puisque cette réserve n’est pas renseignée dans mon contrat d’assurance ;
• votre refus pour déclaration tardive n’est accompagné d’aucune preuve démontrant que ce retard vous a porté préjudice, et ce, d’après les dispositions prévues dans l’article L113-2 du Code des assurances.

Conformément aux articles L112-4 et L113-1 du Code des assurances affirmant que les seules clauses excluant une indemnisation valable sont celles précisément et limitativement énoncées au contrat, je vous demande donc de bien vouloir reconsidérer votre position sur ce sinistre.  

Dans l’attente de vous lire, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

 

Signature