Votre Prénom Nom
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Commission du Département
Adresse
A ............, le ../../..
Madame, Monsieur,
Je soussigné ... (nom, prénom) demeurant à .... (adresse), déclare demander à bénéficier de la procédure de traitement des situations de surendettement des particuliers régie par la loi du 8 février 1995 du code de la consommation, et de l'élaboration d'un plan conventionnel de redressement.
Ma demande est justifiée par le fait que je ne peux manifestement plus faire face au remboursement de mes dettes.
Veuillez trouver ci-joint les éléments de :
- ma situation familale;
- mes revenus;
- mon patrimoine;
- le détail de mes dettes
Je me tiens à votre disposition pour toute information supplémentaire, et je vous prie de croire, madame, monsieur, en l'assurance de ma considération distinguée
